Diagnose: Retromaxillie bei Zustand nach multiplen Operationen bei doppelseitiger LKG-Spalte. Retinierter und verlagerter Zahn 18
Therapie: OK-/UK-Schienung. Oberkiefervorverlagerung durch LE FORT I-Osteotomie mit Segmentosteotomie bei 12 und Lateralisation der Segmente, Einschleifen OK/UK. Stabilisierung durch 5-fache Plattenosteosynthese und 2-fache zygomatico-alveoläre Aufhängung.
Ausgang der Krankheit: gebessert
Anamnese und Befunde: siehe alte Krankengeschichten
24.06.1988 OP in ITN. 21.00 Uhr Visite auf Intensivstation, intraorale Kontrolle, Schienenkontrolle
25.06.1988 Schienenkontrolle, Wundkontrolle und -reinigung, Patientin kooperativ, mäßige Schwellung der Lippen, sehr gute Stellung der Segmente
26.06.1988 Schienen- und Wundkontrolle
27.06.1988 NNH- und OPT-Kontrolle, Borken entfernt, Hygieneinstruktion, Wundkontrolle- und reinigung
28.06.1988 dito, intraoral heute besser, lokal reizlos
29.06.1988 dito, AZ besser, Schwellung rückläufig
30.06.1988 intraorale Wunkontrolle und -reinigung, Schienenkontrolle, Lokal reizlos, Schwellung rückläufig, Hypästhesie V/2 links
01.07.1988 intraorale Wundkontrolle und -reinigung, IMF-Kontrolle
02.07.1988 intraorale Fäden ex, Jodoformpuderung, Wundkontrolle und -reinigung
03.07.1988 intraorale Wundkontrolle und -reinigung, Jodoformpuderung linker oberer Quadrant, Kunststoff auf OK-Schiene geglättet, Ca. 1,5 cm lange Sehiszenz im linken oberen Quadranten, sonst alles o.B., Entlassung. Wiedervorstellung 06.07.1988
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Operationsbericht 24.06.1988 Teil I
Diagnose: Retromaxillie mit Oberkieferkollaps bei Zustand nach rechtsseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspaltplastik und linksseitiger Lippenspaltplastik alio loco. Prominente Spina nasalis anterior
Therapie: Totale Oberkiefermobilisation in Anlehnung an Le Fort I und Spaltung in zwei Segmente zwecks Vorlagerung und Lateralbewegung. 5-fache Platten- osteosythese. Kieferspaltperforationsplastik bei 012. Immobilisation Oberkiefer, Jochbeinaufhängung bds.
Nach Lagerung der Patientin, nasaler Intubation, Anlage einer Magensonde, Abstopfung des Rachenraumes und Desinfektion des Operationsgebietes erhält die Patientin 10 ml Reparil i.V.
Da der Unterzeichnende um 8.15 Uhr noch eine Operation im Saal 8 der Abteilung Neurochirurgie durzuführen hat, erfolgt der Beginn des Eingriffes durch OA Dr. xxx mit Eingliederung der im zahntechnischen Laboratorium angefertigten umlaufenden Drahtschiene im Unterkiefer und Beginn des Eingriffs im Bereich des rechtes Oberkiefers (siehe OP-Bericht II).
Bei der Übergabe wird festgestellt, dass ein trapezförmiger Lappen in regio 12 gebildet und subperiostal abgelöst worden war. Eine weitere Inzision findet sich vertikal in regio 16. Die Fossa canina und der vestibuläre Anteil des Oberkiefers waren auf der rechten Seite bereits superiostal bis zum Tuber abgelöst worden. Mit dem Meißel hatte OA xxx bereits eine Spaltung des kleinen Segmentes in regio 012 vom restlichen Oberkiefer vorgenommen. Die Gaumenschleimhaut war palatinal-subperiostal angehoben worden.
Durchtrennung des Oberkiefers nach Vorbohrung mit feinsten Rosenbohrerlöchern und Komplettierung der Osteotomie mit der feinen Feldmann-Säge im Bereich der Fossa canina und des Processus zygomatico-maxillaris rechts bis zum Tuber. Hier erfolgt das Einsetzen des Obwegeser-Meißels mit Abtrennung des Oberkiefers hinter dem noch hoch retinierten und verlagertes Weisheitszahn und unter erheblich technischen Schwierigkeiten wegen eines Prolapses des Bichat'schen Fettpfropfes. Die komplette Mobilisation des rechten Segmentes gelingt ohne Verletzung der A. maxillaris. Zahlreiche narbige Stränge im peritubären Bereich, herrührend von der Gaumenspaltplastik, werden teils manuell-digital, teils mit der Schere in minutiöser Kleinarbeit gesprengt, bis das rechte Segment komplett mobil ist.
Flächenhafte Infiltrationsanästhesie von regio 11 über das Oberlippenbändchen hinaus und im Bereich des gesamten linken Oberkiefervestibulums bis zum Tuberbereich in 8 Einzeletappen mit insgesamt 4 ml einer 2%igen Xylocain-Lösung mit Epinephrin-Zusatz 1:80.000 und Leitungsanästhesie im Bereiche des Foramen intraorbitale links.
Entgegen dem Konzept auf der rechten Seite wird nunmehr oberhalb des Übergangs der Gingiva propria in die Gingiva mobilis die Schleimhaut vom Tuber bis zum Spaltbereich rechts durchtrennt und subperiostal hochgehoben mit Darstellung der Apertura prirformis und des austretenden N. infraorbitalis und des Processus zygomatico-maxillaris ventral und latero-dorsal. Extrem sorgfältige Mobilisation der Weichteile, teils scharf, teils stumpf im Bereich des Nasenbodens auf beiden Seiten und auch im ehemaligen Kieferspaltbereich auf der rechten Seite mit Isolierung einer nasalen und völlig intakten Schicht von den oral bedeckenden Weichteilen.
Analog zur Gegenseite wird nunmehr die Bohrer- und Sägeblattosteotomie vom Tuber bis zur Apertura piriformis fortgeführt. Das knorpelige und knöchernde Septum wird an der Basis des Oberkiefers mit dem Spezialmeißel von ventral nach dorsal komplett durchtrennt. Der Nasenboden wird an keiner Stelle verletzt. Unter extremen technischen Schwierigkeiten wird sodann das linke große Segment mit dem Obwegeser-Meißel vom Flügelfortsatz abgetrennt. Dabei kommt es zu einer arteriellen Blutung, die jedoch nicht aus der A. maxillaris stammen kann und durch Einpressen von 8 Lagen Fibrospumgaze mit temporärer Kompression komplett gestillt werden kann.
Im Bereich der lateralen Nasenwand auf beiden Seiten wird der Knochen von ventral nach dorsal komplett durchtrennt, bis sich auch das große Segment vollständig aus seiner knöchernden Verankerung löst. Auch auf der linken Seite müssen unter großen technischen Schwierigkeiten die zahlreichen Narbenstränge distal und im Bereich der angrenzende Flügelgaumengrube teils manuell, teils mit der überlangen spitzen Schere scharf durchtrennt werden.
Nachdem nun der ganze Oberkiefer mobil ist, werden beide Segmente lateralisiert unter langsamer Dehnung der zum Teil abgehebelten Gaumenschleimhaut, bis die Lücke zwischen 13 und 11 der Breite eines seitlichen Schneidezahnes und dem Maß der Modelloperation entspricht. In dieser Position erfolgt der Versuch der Eingliederung der Oberkieferschiene, die auch komplett eingebunden wird mit 8'er Ligaturen um jeden Zahn. Wegen der exzessiv exakten Paßform der Schiene und des Engstandes der Zähne ist die Eingliederung jedoch extrem schwierig und zeitaufwendig, insbesondere im Bereich der sehr kurzen und äquatorlosen Zähne 17, 16, 26 und 27.
Beim Versuch der Okklusionseinstellung zeigt sich jedoch, dass die beiden Segmente unterschiedlich tief in der Schiene sitzen und auch nicht anders eingebunden werden können, so dass daher stufenförmig, vestibulär-medial und palatinal-lateral, die Schiene durchtrennt wird. Sodann werden beide Segmente einzeln durch starre intermaxilläre Immobilisation mit dem Unterkiefer fixiert, nachdem in über 20-minütiger Dauer und weit über die ermittelten Werte aus der Modelloperation heraus Einschleifmaßnahmen im Bereich des Ober- und Unterkiefers bds. vorgenommen worden waren. Dabei bereitet die exakte Mittellinieneinstellung des großen Segmentes erhebliche Schwierigkeiten, läßt sich aber im Endeffekt doch genau bewerkstelligen.
Nach exakter Fixierung der beiden Oberkiefersegmente an den Unterkiefer wird der gesamte Kauschädel durch mentalen Druck nach cranial bis zum Knochen-kontakt mit den Osteotomielinien gepreßt. In dieser Form werden im Bereich der Apertura piriformis 2 L-förmige und im Bereich des Processus zygomatico-maxillaris 2 T-förmige Miniplatten nach Luhr angebracht und durch jeweils 4 Schrauben fixiert, so dass der mit dem Unterkiefer fixierte Oberkiefer in einem Block nun stramm am Mittelgesicht fixiert ist. Bei einzelnen Schrauben ist wegen der extremen Dünne der Knochen in der vorderen Kieferhöhlenwand der Halteeffekt nicht übermässig groß einzustufen.
Zur Stabilisierung der Distraktion der Knochen im Bereich der ehemaligen Spalte bei 012 wird eine 4-Loch-Platte aus dem Luhr-Minibesteck in Höhe der Aperturae piriformis und unmittelbar unter der Osteotomielinie angebogen und ebenfalls mit 4 Schrauben fixiert. Das Anbringen von insgesamt 5 Platten und 20 Schrauben ist wegen der zahlreichen Biegungs- und Verschränkungsnotwendigkeiten schwierig und zeitaufwendig.
Einstäuben von Jodoformpulver in die Osteotomiestellen und Inzisionsöffnungen. An dieser Stelle muss gegen 14.00 Uhr wegen erneuter Übernahmeverpflichtung der Operation in Saal 8 der Abteilung Neurochirurgie der abschließende Eingriff an OA xxx übergeben werden, der den gesamten Kauschädelblock durch zygomatico-maxilläre Aufhängung bds. zusätzlich stabilisiert, die Wunden insgesamt verschließt und eine Kieferspaltperforationsplastik nach mehrfacher Entlastungsinzision bei 012 durchführt. Zu diesem Zwecke musste vorübergehend die starre intermaxilläre Immobilisation wieder gelöst werden.
Vom Unterzeichnenden wurde vor dem Abtreten noch eine Resektion der prominenten Spina nasalis anterior in einem Stück vorgenommen. Die entstehenden arteriellen Knochenblutungen konnten durch Einpressen von Knochenwachs und Zustanzen gestillt werden. Das gut spongiosahaltige Knochenstück war so groß, dass es sich in 2 Teilen mit dem Osteoklasten in die Lücke bei 012 einstanzen ließ. Aus diesem Grund hatte sich der Operateur unter Berücksichtigung der Verhältnismäßigkeit der Mittel und bei der ausgesprochen starren Fixation aller Segmente entschlossen, auf die zusätzliche Beckenkammtransplantation mit Osteoplastik im Bereich der Flügelfortsätze, der Osteotomielinie und des Kieferspaltes zu verzichten, da auch so mit einer definitiven und stabilen Knochenbruchheilung zu rechnen ist.
Bezüglich des abschließenden Vorgehens wird auf den zweiten Teil des Operationsberichtes von OA xxx verwiesen. Das Mädchen bleibt intubiert und wird nach Vaselinierung der malträtierten Lippen und Einführung von 2 extra-intraoralen Tupferkompressionsverbänden mit extraoraler Fixierung unter Mitgabe einer schriftlichen Pflegeanweisung für die postoperative Phase aus Sicherheitsgründen für eine Nacht auf die interdisziplinäre Intensivstation verlegt.
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Operationsbericht 24.06.1988 Teil II
Zunächst Einbinden der umlaufenden Unterkieferschiene an den Zähnen 37, 36, 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47 mit einzelnen Drahtligaturen. Da Herr Prof. xxx noch im Operationssaal der Neurochirurgie operieren muss, erfolgt das weitere Vorgehen zunächst durch den Unterzeichnenden. Zahnfleischrandschnitt von 13 bis 21 und vestibuläre Entlastungsschnitte im Sinne der Bildung eines Trapezlappens. Abschieben des Mukoperiostes und Freilegen des Oberkieferknochens im Bereich der ossifizierten Spalte. Abschieben der Schleimhaut vom unteren Nasengang bis zur Spina nasalis anterior. Abschieben des palatinalen Mukoperiostes nur im Bereich der ehemaligen Kieferspalte, um die Osteotomie bei 012 unter Sicht durchführen zu können. Jetzt Markierung der Osteotomielinie bei 11 und 13 mit einem kleinen Rosenbohrer und anschließend Durchtrennung des Knochens mit der Stryker-Säge. Palatinal wird der Knochen aufgespalten mit einem dünnen Meißel bis zur Spakte des knöchernden Gaumens.
Abschieben des Mukoperiostes von der facialen Kieferhöhlenwandung rechts. Senkrechter Schnitt im Bereich der Crista zygomatico alveolaris und dadurch Bildung eines Brückenlappens von 17 bis 13.
Die weitere Operation wird zu diesem Zeitpunkt von Herrn Prof. Dr. Dr. xxx übernommen und bis zur geplanten exakten Einstellung der Oberkieferfragmente durchgeführt.
Zur weiteren Versorgung wird die Operation wieder vom Unterzeichnenden übernommen. Schlitzung des Periostes im Bereich des Trapezlappens von 21 nach 13 sowie im Bereich des während der weiteren Operation abgerissenen Brückenlappens bei 13 bis 17. Primäre Naht mit Subolene 3 x 0 Einzelknopf-nähten im Bereich der Umschlagfalte links sowie als Interdentalnähte im Bereich von 21 bis 17. Es gelingt die exakte Adaption der Wundränder. Säuberung der Mundhöhle und intermaxilläre Immobilisation durch einzelne Drahtzüge.
Anbringen von je einem frontmaxillären Drahtzug zur Fixation des Oberkiefers mit der Abbocath-Kanüle Größe 14. Die Okklusion steht regelrecht. Zur Versteifung der durchtrennten Schiene bei 012 erfolgt hier eine Kunststoffverkleidung mit Paladur. Säuberung des Gesichtes.
Ausfüllen des Nachsorgebogens: 3 x 600 mg Sobelin, 10 ml Reparil, kühlende Umschläge, Vernebler, Lippenpflege, Extubation nach völligem Wachsein der Patientin. Die Patientin wird im Anschluß an die Operation auf die postoperative Interdisziplinäre Intensivstation gebracht.
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Schreiben an meine Kieferorthopädin 11.08.1988
Sehr verehrte Frau Kollegin!
Wir berichten im Folgenden über den erneuten stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin vom 23.06. bis 03.07.1988
Diagnose: Retromaxillie bei Zustand nach multiplen Operationen bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalte.
Therapie: Einbindung Ober- und Unterkieferschienen. Oberkiefervorverlagerung durch Le Fort I-Osteotomie und Segmetosteotomie bei 012 sowie Lateralisation der Segmente. Einschleifen Ober- und Unterkiefer. Stabilisierung durch 5-fache Mini-Plattenosteosythese und 2-fache zygomatico-alveoläre Aufhängung.
Bemerkungen: Nach dem üblichen präoperativen Vorbereitungen führten wir am 24.06.1988 in Intubationsnarkose die oben genannten Maßnahmen durch. Der postoperative Verlauf gestaltete sich regelrecht, so dass wir die Patientin am 03.07.1988 planmäßig aus unserer stationären Betreuung entlassen konnten. Ein Wiedervorstellungstermin war für den 06.07.1988 vereinbart.
Diagnose: Persistenz von 5 Platten und 18 Schrauben nach totaler Oberkiefer- vorverlagerung (und laut Blatt Beckenkammtransplantation, was aber nicht korrekt ist). Weisheitszahnkeim 18 hoch retiniert und verlagert. Knappe Oberlippe nach doppelseitiger Lippenspaltplastik alio loco. Knochensequester bei 11 disto-zervikal.
Therapie: operative Entfernung von 5 Platten und 18 Schrauben. Germektomie 18 mit Aufklappung und Osteotomie. Vornähung des Oberkiefervestibulums bds. nach Axhausen in ITN. Sequestrotomie regio 11 disto-zervikal.
Ausgang der Krankheit: Entlassung im beschwerdefreien Zustand mit reizlosen Wundverhältnissen.
Anamnese und Befunde: siehe alte Krankengeschichte. Die Patientin kommt jetzt zur Metallentfernung. Zwischenzeitlich keine Neuerkrankungen.
Befund: Spaltnasendeformität mit doppelseitiger Lippennarbe. Klinisch alle Zähne sichtbar bis auf 12, 18, 28, 38
Röntgenbefund: OPT/NNH: Zustand nach Oberkiefervorverlagerung mit insgesamt 5 Osteosyntheseplatten und 18 Schrauben versorgt. Hoch retinierter 18.
Die klinischen, laborchemischen und anästhesiologischen Untersuchungen ergaben keine Bedenken gegen den geplanten Eingriff in ITN.
22.12.1988 OP in ITN, postoperative Wundkontrolle und -reinigung
23.12.1988 Intraoral alles sauber und reizlos, Intraorale Wundkontrolle und -reinigung
24.12.1988 Status idem, Wundkontrolle und -reinigung, Entlassung, Wiedervorstellung 31.12.1988, Rezept über Jellinsalbe 150
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Operationsbericht 21.12.1988
Diagnose: Persistenz von 5 Platten und 18 Schrauben nach totaler Oberkiefer- vorlagerung. Weisheitszahnkeim 18 hoch retiniert und verlagert. Verknappung bds. bei Zustand nach Lippenspaltplastik alio loco. Knochesequester bei 11 zerviko-distal.
Therapie: Entfernung von 5 Platten und 18 Schrauben von intraoral, Germektonie 18 mit Aufklappung und Osteotomie. Vornähung Oberkiefervestibulum bds. nach Axhausen. Sequestrotomie.
Nach Lagerung der Patientin, oraler Intubation, Abstopfung des Rachenraumes und Desinfetion des Operationsgebietes erhält die Patientin 10 ml Reparil i.v.
Infiltrationsanästhesie von 18 bis 27 vestibular und Leitungsanästhesie im Bereich des Foramen intraorbitale bds. von intraoral mit insgesamt 5 ml einer 2%igen Xylocain-Lösung mit Epinephrin-Zusatz 1:80.000.
Schnittführung vom Tuber der einen bis zum Tuber der anderen Seite am Übergang der Gingiva propria zur Gingiva mobilis. Hochpräparation des Schleimhautperiostlappens subperiostal mit Darstellung von insgesamt 5 Platten und 18 Schrauben, die allesamt entfernt und in einem Präparategläschen auf Wunsch für die Patientin aufgehoben werden.
Es zeigt sich, dass die Osteoplastik in allen Bereichen 100%ig eingeheilt ist und der gesamte Oberkiefer fest mit dem restlichen Kauschädel stabilisiert ist, so dass keine Gefahr des Rezidivs der früheren Retromaxillie besteht. Die Kieferhöhle ist an allen Stellen vollständig geschlossen. Der Kieferspalt ist knöchern vollständig überbrückt. Ein etwa 8x3x4 mm großer Knochensequester, der sich weit nach caudal bis zur Papille von 11 bei der Kieferspaltosteoplastik vorgeschoben hatte und hier nur oberflächlich mit dem Parodontiom des Zahnes 11 in Verbindung stand, wird mit dem Wurzelheber gelockert und entfernt.
Sorgfältige Blustillung. Probeosteotomie cranial von 17 zur Aufsuchung des hoch retinierten und verlagerten Weisheistzahnkeims 18, der sich nach Schaffung einer genügend großen Extraktionsöffnung durch pericoronare Freifräsung mit der langen gebogenen Schere luxieren und extrahieren läßt. Kürettage des Zahnsäckchens, welches verworfen wird. Keine sondierbare Kieferhöhlenperforation. Einstäuben von Jodoformpulver. Erneute Blutstillung. Rücklagerung des Schleimhautperiostlappens vom Tuber der einen bis zum Tuber der anderen Seite unter maximaler Vornähung im Sinne einer Vestibulumplastik nach Axhausen. Dadurch kann ein Überschuß auf der rechten Seite von 13 und auf der linken Seite von 12 mm gewonnen werden, so dass um diesen Betrag die Mitte der Oberlippe verlängert und entspannt werden kann. Der Wundverschluß erfolgt mit Subolene-Einzelknopfnähten.
Einführen von 2 extra-intraoralen Tupferkompressionsverbänden mit extraoraler Fixierung.
Die Patientin ist nach Extubation schnell ansprechbar und wird unter Mitgabe einer schriftlichen Pflegeanweisung für die postoperative Phase auf die Privatstation zurückverlegt.
